Het jongetje werd op 30 juni vermoedelijk door zijn moeder om het leven gebracht. De 47-jarige vrouw stond onder behandeling bij GGNet, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Zij zou een paar dagen na die 30e juni vrijwillig worden opgenomen in een psychiatrische kliniek. GGNet en Bureau Jeugdzorg Gelderland waren met de vrouw overeengekomen dat haar zoontje gedurende de opname bij een tante zou verblijven.

Uit het onderzoek dat Bureau Jeugdzorg deed na de dood van het kind, blijkt dat de informatie-uitwisseling tussen de jeugdzorg en GGNet „onvoldoende” was. GGNet was van mening dat de vrouw geen direct gevaar was voor haar kind. „Wij zijn daar te makkelijk in meegegaan. We hadden meer en beter informatie moeten uitwisselen, en zelf een conclusie moeten trekken”, aldus directeur Lomans.

Lomans meent ook dat zijn organisatie erg gespitst was op een oplossing en geen rekening hield met de mogelijke risico’s. „We hebben onvoldoende rekening gehouden met een mogelijk ”worst case”-scenario.”

Bureau Jeugdzorg Gelderland zal de conclusies uit het onderzoek intern bespreken en de collega’s aansporen meer te overleggen. „Ook binnen de organisatie moet meer aandacht komen voor coaching, niet in je eentje beslissingen nemen.”

Ook GGNet is bezig met een intern onderzoek naar aanleiding van de zaak. Dat is nog niet afgerond. Binnenkort bespreken de twee organisaties de resultaten met elkaar. De resultaten van het onderzoek van Bureau Jeugdzorg zijn doorgegeven aan de Inspectie Jeugdzorg.

De jeugdzorg in Nederland is al enige tijd onderhevig aan kritiek. Het in juni verschenen jaarverslag 2004 van de inspectie concludeerde dat bij veruit de meeste instellingen jongeren, maar ook hun ouders, bij aanvang van de hulpverlening niet goed te horen kregen wat er met hen ging gebeuren. Ook de hulpverleners zelf wisten vaak niet wie waarvoor verantwoordelijk was en wie wat deed.

Vooral de rol van de jeugdzorg in de zaak van de vermoorde peuter Savanna was volgens de inspectie bedenkelijk. In 2002 werd het meisje uit huis geplaatst omdat de problemen thuis te ernstig waren. Na vijf maanden kwam ze weer thuis, omdat de Jeugdzorg Noord-Holland vond dat de moeder de opvoeding weer aankon. De gevolgen waren desastreus.