Minister Donner van Justitie en staatssecretaris Ross van Volksgezondheid hebben geschokt gereageerd op het rapport. Zij schrijven in een brief aan de Tweede Kamer dat uit het onderzoek blijkt dat het Bureau Jeugdzorg Noord-Holland ernstig tekort is geschoten in de werkwijze en uitvoering van zijn taak. Donner en Ross stellen dat de maatregelen die inmiddels door hetzelfde Bureau Jeugdzorg zijn genomen, hun vertrouwen geven dat risico’s op vergelijkbare incidenten tot een minimum zijn beperkt.

De gezinsvoogd en de teamleider van het Bureau Jeugdzorg zijn inmiddels op non-actief gesteld. De brancheorganisatie voor de jeugdzorg, de Maatschappelijke Ondernemersgroep, bevestigde vanochtend dat er personele maatregelen zijn genomen.

Al voor februari 2002 ging het niet goed in het gezin, blijkt uit het onderzoek. Naar aanleiding van een melding bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) over verwaarlozing, ondervoeding en vermoedens van mishandeling, werd de peuter in februari 2002 uit huis geplaatst en onder toezicht gesteld. Een halfjaar later mocht ze terug naar haar moeder, die inmiddels naar Alphen aan den Rijn was verhuisd. Tot haar dood in september 2004 bleven de signalen dat het kind werd mishandeld terugkomen.

Volgens de inspectie heeft de Raad voor de Kinderbescherming willens en wetens de terugkeer van het 3-jarige meisje niet getoetst. De raad wist ook niet wat het risico was dat ze thuis liep. Het AMK was destijds niet gehoord.

Het Bureau Jeugdzorg liet het meisje naar huis gaan terwijl er toen al signalen waren dat haar moeder geen advies over de opvoeding accepteerde. Dat laatste en het aanvaarden van hulpverlening was een voorwaarde om het kind thuis te laten wonen. De inspectie vindt het onaanvaardbaar dat het Bureau Jeugdzorg geen actie ondernam toen de moeder hulpverleners buiten de deur zette.

De inspectie concludeert dat de gezinsvoogd zich bij het toezicht op de veiligheid van de peuter te veel heeft laten leiden door de moeder. De voogd deed erg haar best om het contact met de moeder goed te houden. Het lijkt erop dat signalen van het consultatiebureau, de geestelijke gezondheidszorginstelling die de moeder moest helpen en diverse meldingen bij het AMK hierdoor als incidenten werden afgedaan.

De teamleider liet de gezinsvoogd te veel alleen opknappen en hield geen toezicht. Hij zei het ook niet zijn taak te vinden dossiers te lezen.

Uit het rapport blijkt verder dat het Bureau Jeugdzorg naliet de zaak na een verhuizing van het gezin naar Alphen aan den Rijn over te dragen aan een Bureau Jeugdzorg in de nieuwe regio. De afstand legde een zware druk op de gezinsvoogd en de informatieoverdracht tussen de verschillende instanties was hierdoor slecht.

Zo kwam het consultatiebureau waar de moeder van de peuter wegens een nieuw kind op bezoek kwam, er pas veel later achter dat het 3-jarige meisje onder toezicht stond.

Het AMK bleek vooral de laatste meldingen van hulpverleners over het gezin veel te summier te hebben opgeschreven. In die periode drong het consultatiebureau aan op uithuisplaatsing van zowel de peuter als de nieuwe baby. Het AMK concentreerde zich echter op de toestand van de nieuwe baby in het gezin. De ander stond al onder toezicht, was de gedachte.

De inspectie vindt dat het AMK ook expliciet de zorgen over de veiligheid van de 3-jarige peuter had moeten opschrijven.