De vrouw werd in april 2013 opgenomen op een afdeling spoedeisende psychiatrie. Ze werd er behandeld met het medicijn clozapine, een soort laatste redmiddel bij ernstig psychisch lijden. Een maand na haar opname bezweek ze aan hartfalen. Uit forensisch onderzoek bleek dat ze overgevoelig was voor clozapine. Het gevolg van het toedienen van het middel was een fatale ontsteking aan de hartspier.

Volgens het hof was er bij de behandeling van de vrouw een „opeenstapeling aan tekortkomingen waardoor de zorg aan het slachtoffer ernstig tekort is geschoten”. Het hof verwijst in dit verband onder meer naar de te hoge werkdruk voor het personeel, onvoldoende supervisie op de assistent in opleiding die verantwoordelijk was voor de behandeling en het onvoldoende reageren op resultaten van bloedonderzoek en op lichamelijke klachten van de patiënte.

De hartspierontsteking is hierdoor niet onderkend en onbehandeld gebleven. „De instelling is daardoor haar plicht om tijdig de noodzakelijke medische hulp in te schakelen niet nagekomen”, aldus het hof. „Op meerdere momenten zijn er signalen geweest die aanleiding hadden moeten geven om anders te handelen.”

Het hof legt de boete voorwaardelijk op omdat de kosten ten laste zouden komen „van de al kwetsbare zorg die juist zo hard nodig is en nieuwe cliënten hiervan de dupe zouden worden”. Met de voorwaardelijke geldboete wil het hof echter wel uitdrukken dat herhaling moet worden voorkomen.

De rechtbank Oost-Brabant kwam eerder tot vrijspraak in de kwestie, omdat het de instelling niet zou kunnen worden verweten dat het personeel verkeerd had gehandeld. De officier van justitie ging in hoger beroep.