Lage rugpijn door
'slap touwwerk'

Arts-onderzoeker Jan Mens (52), verbonden aan het Spine & Joint Centre van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, heeft een lange staat van dienst. Al tien jaar lang behandelt hij in dit kennis- en revalidatiecentrum vrouwen met lage rugpijn tijdens en na de zwangerschap. In die tijd zag hij zo'n 5000 patiënten uit alle delen van Nederland. Morgen promoveert Mens op onderzoek dat hij gedurende deze periode deed. De uitkomsten staan opgetekend in zijn proefschrift ”Zwangerschaps-gerelateerde lage rugpijn.”

Bekkeninstabiliteit kan tijdens de zwangerschap ontstaan door een bepaalde mate van verweking van het kraakbeen tussen de bekkengewrichten aan de voor- en de achterkant. Dit verwekingsproces onder invloed van zwangerschapshormonen is overigens normaal en zelfs noodzakelijk voor een goed verloop van de bevalling. In combinatie met slappere banden en spieren ontstaan er bij een deel van de vrouwen echter problemen. De beweeglijkheid van de bekkenhelften wordt te groot, waardoor klachten ontstaan.

Leeftijd
Waarom een deel van de zwangeren hierdoor in de problemen komt, is nog altijd onduidelijk. De pil als boosdoener is inmiddels afgevoerd van de verdachtenlijst nadat is gebleken dat vrouwen die nooit de pil slikten even vaak met bekkeninstabiliteit te maken krijgen als vroegere pilsliksters.

Mens vermoedt dat de hogere leeftijd waarop vrouwen tegenwoordig hun eerste kind krijgen een rol speelt. „De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen hun eerste kind krijgen, ligt momenteel op 29 jaar. Bij onze patiënten ligt dat gemiddelde nog een jaar hoger. Dat is jaren later dan vroeger gebruikelijk was. Ik heb met veeartsen gesproken over hun ervaringen in de diergeneeskunde. Bij dieren die pas later in hun leven een eerste nest krijgen, gaat de bevalling vaak moeizaam doordat het bekken te stijf is. Forceren is het gevolg.”

Ervaringen van gynaecologen bevestigen dit beeld. Er is een grotere kans op complicaties bij vrouwen die op latere leeftijd voor het eerst zwanger raken en bevallen. „Of er ook een verband is tussen de leeftijd en het vaker vóórkomen van bekkeninstabiliteit, is nog onbewezen. In Maastricht wordt daar momenteel een groot onderzoek naar gedaan onder 10.000 vrouwen. Ik denk zelf dat vrouwen aanmerkelijk meer risico lopen op rug- en bekkenklachten als ze pas na hun 27e jaar hun eerste kind krijgen. Eigenlijk moet je voor die tijd een keer zwanger zijn geweest. Als er dan later nog kinderen komen, levert dat voor het bekken geen bijzondere problemen meer op.”

Een andere mogelijk is een toegenomen vermoeidheidsfactor met daaraan gekoppeld een veranderd spiergebruik. „Vrouwen runnen vaak een gezin en hebben daarnaast nog een baan en hobby's”, aldus Mens.

Publiciteit
Toen de promovendus in 1992 met zijn studies begon, volgde een golf van sombergekleurde publiciteit. De teneur was dat bekkeninstabiliteit een ernstig en onderschat medisch probleem vormde. Illustratief in dit verband is volgens Mens een tv-uitzending in december 1995 waarin uitsluitend patiënten aan het woord kwamen die met krukken liepen, in een rolstoel zaten of bedlegerig waren. Vrouwen die volledig hersteld waren, mochten in de zaal toekijken, als ze hun mond maar hielden. Mens: „Dat veroorzaakte een enorme onrust. De Amsterdamse gynaecologe Maria Pel deed een poging het tij te keren door te waarschuwen tegen de ziekmakende invloed van dergelijke berichtgeving. Bekkeninstabiliteit was volgens haar geen ziekte, maar een modebegrip. Dat heeft ze geweten. Ze kreeg met haar opmerkingen heel veel patiënten met bekkeninstabiliteit over zich heen.”

De waarheid ligt volgens Mens ergens in het midden.

Bekkeninstabiliteit is volgens Mens inmiddels bij 95 procent van de vrouwen een goed behandelbaar probleem. De overgrote meerderheid van de patiënten herstelt vrijwel volledig binnen een paar weken tot maanden na de bevalling. In 1 procent van de gevallen is een intensieve revalidatie nodig. „Toch moeten we niet vergeten dat er elk jaar in Nederland een paar honderd vrouwen zijn met blijvende ernstige handicaps door bekkenklachten na een bevalling.”

Onder gynaecologen, revalidatieartsen en fysiotherapeuten bestaat inmiddels, dankzij de inspanningen van het Spine & Joint Centre, redelijke overeenstemming over de aanpak van bekkeninstabiliteit.

Beweeglijkheid
Bekkeninstabilit it kan leiden tot lage rugpijn, maar dat hoeft niet. Mens: „Er zijn vrouwen met een instabiel bekken die geen klachten hebben. En omgekeerd: niet alle zwangeren met lage rugpijn hebben een instabiel bekken. Er zijn wel goede redenen om aan te nemen dat de bulk van de lage rugpijn in de zwangerschap en na de bevalling veroorzaakt wordt door een toename van de beweeglijkheid van het bekken. En we hebben aanwijzingen dat bij niet-zwangeren, dat geldt dus ook voor mannen, ongeveer eenderde van de onverklaarbare gevallen van lage rugpijn iets te maken heeft met de stabiliteit van het bekken.”

Het gaat daarbij om een grote groep, want lage rugpijn komt veel voor. Zo'n 90 tot 95 procent van de gevallen van lage rugpijn is aspecifiek, wat in de praktijk betekent: oorzaak onbekend. Bij slechts een kleine minderheid van de patiënten is sprake van een hernia, een tumor of reuma.

Mens: „Als we eenderde van de aspecifieke gevallen in de toekomst op dezelfde manier kunnen behandelen als zwangeren met lage rugpijn in combinatie met bekkeninstabiliteit, zou dat heel mooi zijn. Op dit moment kan de arts niet meer doen dan symptomen bestrijden, zoals het voorschrijven van pijnstillers bij pijn en slaapmiddelen bij slapeloosheid. We zien overigens steeds meer mannen in het Spine & Joint Centre die elders uitbehandeld zijn. Ze krijgen dezelfde training als de zwangeren en dat gaat redelijk goed. Wat niet alles zegt, want er zijn meer succesvolle oefenprogramma's voor mensen met rugklachten. Het zou goed zijn ze onderling eens te vergelijken. Zover zijn we echter nog niet.”

Pijnplaatsen
Mens onderscheidt drie soorten pijn in het bekkengebied:

1. Pijn middenvoor in het bekken in de kraakbeenspleet tussen de twee schaambeenderen. De normale afstand van 4 millimeter tussen de twee bekkenhelften is verbreed tot maximaal 10 millimeter. Dat rekt de banden wat op. Vrouwen hebben daar niet zo veel hinder van. Er is nog geen sprake van bekkeninstabiliteit.

2. Een vermoeiende pijn in de bil, iets links of rechts naast het heiligbeen. Dit wijst op irritatie van de twee sacro-iliacale gewrichtjes (SI-gewrichtjes) tussen de wervelkolom en de linker- en de rechterbekkenhelft (zie afbeelding bekken). Dit is ernstiger en gaat vaak gepaard met instabiliteit. De pijn wordt al snel erger na inspanning en kan uitstralen naar het been. Soms ontstaat een tintelend gevoel en ook kan gevoelloosheid optreden en enig krachtsverlies, waardoor het been wat sleept. Staan houden deze vrouwen niet lang vol. Lopen en fietsen gaat iets beter. Zitten levert weinig problemen op. Liggen gaat het beste.

3. Pijn in de middenlijn onder in de rug. Dit wijst op een aandoening van de lendenwervelkolom. Als ook de SI-gewrichten opspelen (zoals beschreven in 2) dan worden de vierde en de vijfde lendenwervel enigszins van hun plaats getrokken door trekkrachten in de banden tussen de wervels en de lossere bekkenhelften (zie illustratie).

Combinaties van 2 en 1 of van 2 en 3 komen volgens Mens het meeste voor. Om te bepalen of er sprake is van bekkeninstabiliteit laat hij vrouwen met één been op een verhoging staan, terwijl ze het andere been laten hangen.

„Bij bekkeninstabiliteit zie je op de röntgenfoto duidelijk dat bij de symfyse de ene bekkenhelft zo'n 1 tot soms wel 8 millimeter naar beneden schuift ten opzichte van de andere helft. Op een röntgenfoto kun je niet goed zien of er wat met de SI-gewrichten aan de hand is. Je kijkt daarom naar de symfyse om te zien of de zaak verschuift en daarmee heb je het bewijs in handen. Dat schuifeffect treedt overigens niet alleen op tijdens zo'n test, maar ook als die patiënten lopen en vooral als ze een trap opgaan.”

Sommige verschijnselen (tintelingen in het been en krachtsverlies) en de pijn in de middenlijn van de rug kunnen zich ook voordoen bij een hernia, een uitstulping van een tussenwervelschijf die drukt op de zenuwbanen in de wervelkolom. Met een eenvoudige test is echter vast te stellen of er sprake is van een hernia of van bekkeninstabiliteit.

Mens: „We laten de patiënten op hun rug liggen en vragen hun hun gestrekte been op te tillen. Als dat meer moeite kost dan normaal, of misschien zelfs helemaal niet lukt, is er zeer waarschijnlijk sprake van bekkeninstabiliteit. Als het vervolgens veel makkelijker gaat met een bekkenband, een strakke riem rond het bekken, is het bewijs geleverd.”

Behandeling
Het is volgens Mens vooral de combinatie van slappe spieren en soepele bekkengewrichten die de problemen veroorzaakt. De behandeling is dan ook gericht op versterking van de bekkenspieren, de 'tuigage van het zeilschip', speciaal die spieren die steun geven aan het bekken.

„De eerste vier weken na de bevalling is het overigens beter om niets doen. Tegen fysiotherapeuten die we hier opleiden, zeggen we dan ook: Geef in die periode de vrouw uitleg over de manier waarop ze het beste kan omgaan met haar aandoening, maar houd liever je handen thuis. Als er na vier weken nog problemen zijn, is dat het moment om te starten.

De belangrijkste spier die we trainen, is de dwarse buikspier. Die loopt aan de buikzijde tussen de twee bekkenhelften van links naar rechts. Als je die spier aanspant, trek je de twee bekkenhelften naar elkaar toe. Het is dezelfde beweging die je maakt bij het vastmaken van een knoopje van een strakke broek. Dan trek je je buik even in zonder erbij in te ademen. Vervolgens moeten ze dit ook leren te combineren met praten, lopen, fietsen enzovoorts. Zo train je de 'ingebouwde' bekkenband. Dit leidt tot vermindering van de klachten. Mensen die dit goed onder de knie hebben, merken dat ze daarmee beter af zijn dan met een uitwendige bekkenband. Die doen ze meestal af en gebruiken ze alleen nog als ze moe zijn”, aldus Mens.

Verder is het volgens hem belangrijk om spieren waarvan wordt aangenomen dat die het bekken belasten, te ontspannen. „Het bij elkaar knijpen van de knieën is heel belastend voor de gewrichtsbanden die rond de symfyse vasthechten. Het over elkaar slaan van de benen is echter niet slecht, al wordt dat veel gedacht. We hebben dat onderzocht. De uitkomst is dat deze houding zelfs goed is. Iedereen die moe is, slaat graag de benen over elkaar. Mensen met bekkenklachten vermijden deze houding vaak omdat ze denken dat het niet goed is. Dat geeft tijdens langer zitten een bepaalde krampachtigheid. Stijf rechtop zitten met je benen naast elkaar is bovendien geen pretje.”

Het is volgens Mens ook belangrijk dat mensen weer leren hun spieren normaal te gebruiken. „Soms vervallen ze in heel verkeerde patronen als reactie op hun pijn of uit angst voor pijn. Daar moet je ze eerst vanaf zien te brengen. Gespannenheid en oververmoeidheid werken averechts op het succes van de therapie. Stress kan sowieso leiden tot rugproblemen doordat mensen dan soms onwetend de verkeerde spieren aanspannen.”

In zeer ernstige gevallen van bekkeninstabiliteit kunnen te beweeglijke bekkenhelften tijdens een operatie met schroeven aan elkaar worden vastgemaakt. De Rotterdamse traumachirurg prof. dr. A. van Vugt heeft in samenwerking met het Spine & Joint Centre inmiddels de nodige ervaring met deze ingreep opgedaan.